क्या Medicaid रेज़िडेंशियल मेंटल हेल्थ ट्रीटमेंट कवर करता है? NJ FamilyCare की पूरी जानकारी

कभी-कभी, और फ़ैसला डायग्नोसिस (diagnosis) से नहीं, बल्कि फ़ैसिलिटी के लाइसेंस (licence) और उसके बेड की संख्या से होता है। NJ FamilyCare, यानी New Jersey का Medicaid प्रोग्राम, अस्पताल में साइकियाट्रिक केयर (psychiatric care), आउटपेशेंट थेरेपी (outpatient therapy), और 1 जनवरी 2025 से सदस्य के हेल्थ प्लान के ज़रिए पार्शियल हॉस्पिटलाइज़ेशन (partial hospitalization) और पार्शियल केयर (partial care) कवर करता है। यह एक फ़ेडरल वेवर (federal waiver) के तहत रेज़िडेंशियल सब्सटेंस यूज़ ट्रीटमेंट (residential substance use treatment) का भुगतान करता है। 21 से 64 साल के किसी वयस्क के लिए यह जो नहीं कर सकता, वह है ऐसी फ़ैसिलिटी में रहने का भुगतान जिसमें 16 से ज़्यादा बेड हों और जो मुख्य रूप से मानसिक बीमारी का इलाज करती हो। यह 1965 का एक फ़ेडरल नियम है जिसे IMD exclusion कहते हैं, और 10 अक्टूबर 2026 तक New Jersey के पास मानसिक बीमारी के लिए इस नियम की कोई छूट (waiver) नहीं है।

यह पेज सामान्य जानकारी है, मेडिकल या कानूनी सलाह नहीं। वेवर और पात्रता (eligibility) के नियम बदलते रहते हैं, इसलिए हर बात के साथ दी गई तारीख देखें; इस पेज की आखिरी जाँच 10 अक्टूबर 2026 को हुई थी।

IMD exclusion क्या है, और कवरेज बेड की संख्या से क्यों तय होती है?

IMD exclusion वह फ़ेडरल नियम है जिसके तहत Medicaid 21 से 64 साल के उस वयस्क का भुगतान नहीं करता जो ऐसी फ़ैसिलिटी में मरीज़ है जिसमें 16 से ज़्यादा बेड हैं और जो मुख्य रूप से मानसिक बीमारी के इलाज में लगी है। Medicaid का कानून पहले बताता है कि फ़ेडरल पैसे से क्या-क्या खरीदा जा सकता है, फिर एक चीज़ वापस ले लेता है। यह "ऐसे किसी भी व्यक्ति को जिसकी उम्र 65 साल नहीं हुई है और जो institution for mental diseases में मरीज़ है" (हमारा अनुवाद) कवर नहीं करता (42 U.S.C. 1396d(a), closing text, clause (B))। Institution for mental diseases, यानी IMD (मानसिक रोगों की संस्था), की परिभाषा है "16 से ज़्यादा बेड वाला अस्पताल, नर्सिंग फ़ैसिलिटी या कोई दूसरी संस्था, जो मुख्य रूप से मानसिक रोगों वाले लोगों के डायग्नोसिस, इलाज या देखभाल में लगी हो" (हमारा अनुवाद) (1396d(i), यही परिभाषा 42 CFR 435.1010 में दोहराई गई है)। New Jersey के 2017 से 2022 की डेमोंस्ट्रेशन (demonstration) अवधि के वेवर दस्तावेज़ों में यह टेस्ट ऐसे बताया गया था: 16 से ज़्यादा बेड, जहाँ ज़्यादातर मरीज़ों, यानी 50% से अधिक, को मानसिक रोग का डायग्नोसिस हो। मानसिक रोगों में सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर (substance use disorders) भी शामिल हैं। रेगुलेशन के शब्दों में यह सवाल "is determined by its overall character as that of a facility established and maintained primarily for" मानसिक रोग के इलाज के लिए, यानी यह पूरी संस्था के समग्र स्वरूप से तय होता है कि वह मुख्य रूप से मानसिक रोग के इलाज के लिए बनाई और चलाई जाती है या नहीं। इसलिए टेस्ट पूरी संस्था पर लागू होता है: किसी जनरल अस्पताल के अंदर की साइकियाट्रिक यूनिट IMD नहीं है। 16 से ज़्यादा बेड वाला अलग (freestanding) साइकियाट्रिक अस्पताल IMD है, और 40 बेड वाला रेज़िडेंशियल मेंटल हेल्थ प्रोग्राम भी। 12 बेड वाला प्रोग्राम IMD नहीं है।

दो समूहों को इस नियम से वापस बाहर रखा गया है। 21 साल से कम उम्र के लोगों को इनपेशेंट साइकियाट्रिक सेवाएँ (inpatient psychiatric services) मिल सकती हैं, जिसमें मान्यता प्राप्त (accredited) psychiatric residential treatment facility भी शामिल है, और अगर रहना 21 की उम्र से पहले शुरू हुआ हो तो यह 22 साल की उम्र तक चल सकता है (42 CFR 441.151; New Jersey का युवाओं के लिए PRTF नियम N.J.A.C. 10:75 है)। 65 और उससे ज़्यादा उम्र के लोग कानून की एक अलग लाइन के तहत IMD में कवर होते हैं (1396d(a)(14))। यह नियम 21 से 64 साल के वयस्कों पर लागू होता है।

यहाँ वह बात है जिसकी परिवारों को उम्मीद नहीं होती। फ़ेडरल फ़ंडिंग "institution for mental diseases में मरीज़, 65 साल से कम उम्र के व्यक्तियों" (हमारा अनुवाद) के लिए ही उपलब्ध नहीं है (42 CFR 435.1009), सिर्फ़ रेज़िडेंशियल बिल के लिए नहीं। जब तक 21 से 64 साल का कोई व्यक्ति IMD में मरीज़ है, Medicaid किसी भी चीज़ का भुगतान नहीं करता, बाहर के कार्डियोलॉजिस्ट (cardiologist) और फ़ार्मेसी का भी नहीं।

तीन कानूनी रास्ते, और New Jersey के पास इनमें से कौन से हैं

मैनेज्ड केयर (managed care) के "in lieu of" दिन। Medicaid हेल्थ प्लान 21 से 64 साल के सदस्य (enrollee) के IMD में रहने को दूसरी कवर की गई सेवाओं के बदले (in lieu of) कवर कर सकता है, लेकिन सिर्फ़ तब जब "फ़ैसिलिटी मेंटल हेल्थ या सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर की इनपेशेंट केयर देने वाला अस्पताल हो, या मेंटल हेल्थ या सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर की क्राइसिस रेज़िडेंशियल सेवाएँ देने वाली सब-एक्यूट (sub-acute) फ़ैसिलिटी हो" (हमारा अनुवाद), और सिर्फ़ तब जब रहना "थोड़े समय के लिए हो, मासिक कैपिटेशन (capitation) भुगतान की अवधि के दौरान 15 दिन से ज़्यादा नहीं" (हमारा अनुवाद) (42 CFR 438.6(e))। रेज़िडेंशियल मेंटल हेल्थ प्रोग्राम इन दोनों में से कुछ नहीं है। कोई प्लान किसी खास प्रोग्राम के लिए इस विकल्प का इस्तेमाल करता है या नहीं, यह प्लान से पूछने का सवाल है। महीने में पंद्रह दिन रेज़िडेंशियल स्टे नहीं होता।

सब्सटेंस यूज़ वाला वेवर। नवंबर 2017 में CMS ने राज्यों को IMDs में SUD (सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर) इलाज का भुगतान करने वाले Section 1115 demonstrations के लिए आवेदन करने का न्योता दिया (State Medicaid Director letter 17-003), जिसमें ASAM जैसे प्रोवाइडर मानक थे और पूरे राज्य में रहने की औसत अवधि 30 दिन रखने का लक्ष्य था। New Jersey के पास यह है। NJ FamilyCare Comprehensive Demonstration की मौजूदा शर्तें, जिन्हें CMS ने अप्रैल 2026 में दोबारा जारी (restate) किया और 25 सितंबर 2026 को संशोधित (conform) किया, और जो 1 अप्रैल 2023 से 30 जून 2028 तक के लिए मंज़ूर हैं, "SUD IMD Services" के लिए एक expenditure authority (खर्च की अनुमति) रखती हैं, जो उन लोगों को कवर करती है "जो मुख्य रूप से सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर (SUD) का इलाज और/या withdrawal management सेवाएँ ले रहे हैं और ऐसी फ़ैसिलिटी में थोड़े समय के निवासी हैं जो institution for mental diseases की परिभाषा में आती है" (हमारा अनुवाद)। "primarily receiving" (मुख्य रूप से ले रहे) शब्दों पर ध्यान दें: बात उन लोगों की है जो मुख्य रूप से SUD का इलाज ले रहे हैं। N.J.A.C. 8:111 के तहत सब्सटेंस यूज़ फ़ैसिलिटी के रूप में लाइसेंस वाला रेज़िडेंशियल प्रोग्राम इस अनुमति के तहत भुगतान पा सकता है, तब भी जब वह साथ में चल रहे (co-occurring) डिप्रेशन का इलाज करता हो। मेंटल हेल्थ रेज़िडेंशियल प्रोग्राम यह भुगतान नहीं पा सकता।

गंभीर मानसिक बीमारी (serious mental illness) वाला वेवर। नवंबर 2018 में CMS ने गंभीर मानसिक बीमारी (SMI) वाले वयस्कों और गंभीर भावनात्मक विकार (serious emotional disturbance, SED) वाले बच्चों के लिए ऐसा ही एक अवसर खोला (State Medicaid Director letter 18-011)। New Jersey के पास यह नहीं है। Congressional Research Service ने, 14 जनवरी 2025 तक के KFF के ट्रैकर के आधार पर, New Jersey को उन राज्यों में गिना जिनका मेंटल हेल्थ इलाज के लिए IMD exclusion में छूट का अनुरोध लंबित (pending) था। 10 अक्टूबर 2026 तक, New Jersey उन राज्यों में नहीं है जिन्हें CMS मंज़ूर SMI/SED demonstration वाले राज्यों के रूप में सूचीबद्ध करता है, और New Jersey के demonstration की पोस्ट की गई शर्तों में मेंटल हेल्थ IMD की कोई अनुमति नहीं है: इसकी expenditure authorities IMDs में SUD सेवाओं को कवर करती हैं, और कुछ नहीं। अगर यह बदलता है, तो यह पेज पुराना हो चुका है; medicaid.gov पर demonstration की लिस्टिंग देखें।

तो NJ FamilyCare वाले किसी वयस्क के लिए, बेड की संख्या डायग्नोसिस से ज़्यादा तय करती है। यह सवाल सबसे पहले पूछें, फ़ैसिलिटी देखने जाने से पहले और इंश्योरेंस (insurance) की बातचीत से पहले।

NJ FamilyCare मेंटल हेल्थ केयर के कौन से स्तर कवर करता है?

New Jersey बिहेवियरल हेल्थ (behavioral health) को राज्य के फ़ी-फ़ॉर-सर्विस (fee-for-service) सिस्टम से पाँच हेल्थ प्लानों में चरणों में ले जा रहा है। Phase 1, 1 जनवरी 2025 को लागू हुआ: आउटपेशेंट थेरेपी, पार्शियल हॉस्पिटलाइज़ेशन और पार्शियल केयर, और सब्सटेंस यूज़ आउटपेशेंट, इंटेंसिव आउटपेशेंट (intensive outpatient) और ambulatory withdrawal management प्लान की ज़िम्मेदारी बन गए। राज्य के मई 2025 के सदस्य FAQ में बताया गया है कि क्या फ़ी-फ़ॉर-सर्विस में ही रहा: सुपरवाइज़्ड ग्रुप होम और अपार्टमेंट, और सब्सटेंस यूज़ का शॉर्ट-टर्म रेज़िडेंशियल, लॉन्ग-टर्म रेज़िडेंशियल, रेज़िडेंशियल डिटॉक्स (residential detox) और opioid treatment programs। अगस्त 2026 में राज्य ने Phase 2 के लिए जनवरी 2027 तय किया, जो सब्सटेंस यूज़ रेज़िडेंशियल केयर, रेज़िडेंशियल डिटॉक्स और opioid treatment programs को प्लानों में ले जाता है। सुपरवाइज़्ड ग्रुप होम और अपार्टमेंट को बाद के एक चरण में डाल दिया गया, जिसकी कोई तारीख तय नहीं है। 2026 के बाकी समय में, रेज़िडेंशियल सेवाओं का बिल राज्य को जाता है, आपके प्लान को नहीं।

दो पंक्तियों पर थोड़ी बात ज़रूरी है। New Jersey में वयस्कों के लिए समय-सीमित प्रोग्राम के रूप में रेज़िडेंशियल मेंटल हेल्थ ट्रीटमेंट की कोई लाइसेंस श्रेणी नहीं है; रेज़िडेंशियल मेंटल हेल्थ ट्रीटमेंट क्या है (अंग्रेज़ी में) वाला हमारा पेज बताता है कि असल में क्या मौजूद है। Medicaid उस लाइसेंस के हिसाब से चलता है जो बिल्डिंग के पास है। 10:37A के तहत ग्रुप होम और सुपरवाइज़्ड अपार्टमेंट, नियम के अपने शब्दों में, हेल्थ केयर फ़ैसिलिटी नहीं हैं। DMHAS के Mental Health Fee-for-Service मैनुअल (version 5.3.0, जुलाई 2026) के तहत, वहाँ की rehabilitation सेवाएँ N.J.A.C. 10:77A के तहत Medicaid को बिल की जा सकती हैं, रहने-खाने (room and board) का खर्च राज्य के फ़ंड की एक अलग लाइन है जिसका भुगतान Medicaid नहीं करता, और प्लेसमेंट किसी प्लान के बजाय राज्य के सिस्टम से होता है।

2026 में NJ FamilyCare में नाम दर्ज कराना

19 से 64 साल के वयस्क पात्र हैं अगर घर की आय federal poverty level (फ़ेडरल गरीबी रेखा) के 138% या उससे कम है, जिसे राज्य 2026 के दिशानिर्देशों के तहत एक व्यक्ति के लिए $1,836 महीना और चार लोगों के परिवार के लिए $3,795 महीना बताता है। आय अभी की गिनी जाती है, इसलिए जिस व्यक्ति की कमाई बीमारी के साथ बंद हो गई, वह इसी महीने पात्र हो सकता है। इमिग्रेशन स्टेटस (immigration status) भी मायने रखता है। आम तौर पर, ग्रीन कार्ड (green card) रखने वाले वयस्कों के पास वह स्टेटस कम से कम पाँच साल से होना चाहिए। और 1 अक्टूबर 2026 से, फ़ेडरल Medicaid matching funds (Medicaid में फ़ेडरल सरकार का हिस्सा) आम तौर पर सिर्फ़ इन लोगों तक सीमित हैं: U.S. citizens and nationals (अमेरिकी नागरिक और नेशनल), lawful permanent residents (कानूनी स्थायी निवासी, यानी ग्रीन कार्ड धारक), Cuban and Haitian entrants (क्यूबा और हैती से आए लोगों की एक खास कानूनी श्रेणी), और Compact of Free Association migrants (COFA समझौते वाले देशों से आए प्रवासी), जैसा CMS ने 17 अगस्त 2026 को New Jersey को बताया। NJ FamilyCare कहता है कि कुछ गैर-नागरिक (non-citizens), जिनमें refugees (शरणार्थी), asylees (जिन्हें asylum यानी शरण मिल चुकी है) और humanitarian parolees (humanitarian parole पर अमेरिका आए लोग) शामिल हैं जो अब तक permanent resident नहीं बने हैं, 30 सितंबर 2026 के बाद पात्र नहीं रहते; lawfully present (कानूनी रूप से अमेरिका में मौजूद) गर्भवती लोग, lawfully present लोग जिनकी उम्र 21 साल से कम है, और 19 साल से कम उम्र के बच्चे, उनका immigration status चाहे जो हो, इस बदलाव से प्रभावित नहीं हैं। अगर व्यक्ति U.S. citizen नहीं है, तो यहाँ लिखी किसी भी बात पर भरोसा करने से पहले NJ FamilyCare का non-citizen eligibility पेज देखें या 1-800-701-0710 पर कॉल करें। आवेदन ऑनलाइन njfamilycare.dhs.state.nj.us पर या फ़ोन से 1-800-701-0710 (TTY 711) पर करें। फिर आप पाँच प्लानों में से एक चुनते हैं: Aetna Better Health of New Jersey, Fidelis Care, Horizon NJ Health, UnitedHealthcare Community Plan, या Wellpoint।

जब ज़रूरत तुरंत की हो, तो दो नियम मदद करते हैं। अस्पताल, क्लिनिक, और बिहेवियरल हेल्थ व सब्सटेंस यूज़ ट्रीटमेंट प्रोवाइडर आपको "presumptive eligibility" (अस्थायी पात्रता, जो पूरी जाँच से पहले दी जाती है) में नामांकित कर सकते हैं, जिसे राज्य "सिर्फ़ थोड़े समय के लिए" (हमारा अनुवाद) मिलने वाली कवरेज बताता है, जब तक पूरा आवेदन प्रोसेस हो रहा हो। और पूरा आवेदन पीछे के समय तक जा सकता है: आवेदकों से "आवेदन के महीने से ठीक पहले की तीन महीने की अवधि" (हमारा अनुवाद) के बिना चुकाए मेडिकल बिलों के बारे में पूछा जाना चाहिए, और अगर आप उस समय पात्र थे और आवेदन के समय या छह महीने के भीतर बिलों की जानकारी देते हैं, तो कवरेज पिछली तारीख से (retroactive) लागू की जा सकती है (N.J.A.C. 10:49-2.9)। संकट के दौरान हुई भर्ती का हर बिल संभालकर रखें। 1 जनवरी 2027 को या उसके बाद किए गए आवेदनों के लिए यह अवधि छोटी हो जाती है: तब फ़ेडरल कानून income-based adult group (आय के आधार पर बने वयस्क समूह) के वयस्कों के लिए एक महीना और बाकी लोगों के लिए दो महीने पीछे तक जाता है (P.L. 119-21, section 71112)। उसी तारीख से, NJ FamilyCare पर 19 से 64 साल के कई वयस्कों को, कुछ छूटों के साथ, काम करना, वॉलंटियर करना या पढ़ाई करनी होगी, और हर छह महीने में अपनी कवरेज रिन्यू (renew) करानी होगी; सब्सटेंस यूज़ ट्रीटमेंट ले रहे लोग, वे लोग जिन्हें राज्य "medically frail" (मेडिकल रूप से कमज़ोर) मानता है (जिसमें सब्सटेंस यूज़ डिसऑर्डर या काम-काज में अक्षम करने वाला मेंटल हेल्थ डिसऑर्डर शामिल हो सकता है), और वे लोग जिन्हें पिछले रिन्यूअल के बाद इनपेशेंट साइकियाट्रिक केयर मिली है, उन लोगों में शामिल हैं जिन्हें work requirement (काम की शर्त) पूरी नहीं करनी पड़ती; NJ FamilyCare अपने work requirements पेज पर बताता है कि कौन प्रभावित है।

अगर व्यक्ति के पास इंश्योरेंस नहीं है और वह आज रात संकट में है, तो कवरेज रुकावट नहीं है। इमरजेंसी डिपार्टमेंट को आने वाले हर व्यक्ति की medical screening examination (मेडिकल स्क्रीनिंग जाँच) करनी होती है और स्थिर करने वाला (stabilizing) इलाज देना होता है, और वह इनमें से किसी में भी "व्यक्ति के भुगतान के तरीके या इंश्योरेंस की स्थिति के बारे में पूछताछ करने के लिए" (हमारा अनुवाद) देरी नहीं कर सकता (42 U.S.C. 1395dd(a), (b), (h))। New Jersey की designated screening services, जो N.J.S.A. 30:4-27.5 के तहत साइकियाट्रिक भर्ती का मुख्य दरवाज़ा हैं, उनके पास लाए गए किसी भी व्यक्ति का आकलन करती हैं; उस कानून में कोई बात आकलन को कवरेज पर निर्भर नहीं बनाती। Middlesex County में ये हैं Rutgers UBHC, 732-235-5700 पर, 24 घंटे, और Raritan Bay Medical Center, 732-324-5289 पर; हमारी स्क्रीनिंग और commitment गाइड बताती है कि कॉल के बाद क्या होता है।

NJ FamilyCare हेल्थ प्लान के साथ प्रायर ऑथराइज़ेशन और अपील कैसे काम करते हैं?

प्लान द्वारा कवर किए जाने वाले किसी भी स्तर की देखभाल के लिए, प्लान तय करता है कि सेवा medically necessary (मेडिकली ज़रूरी) है या नहीं। New Jersey का मैनेज्ड केयर रेगुलेशन medically necessary सेवाओं की परिभाषा ऐसे देता है: "किसी शारीरिक या मानसिक बीमारी या स्थिति को रोकने, उसका डायग्नोसिस करने, उसे सुधारने, उसे बिगड़ने से रोकने, उसमें राहत देने, उसे कम करने या उसे ठीक करने के लिए ज़रूरी सेवाएँ या सामग्री" (हमारा अनुवाद), जो डायग्नोसिस और अच्छी मेडिकल प्रैक्टिस के मानकों के अनुरूप हों (N.J.A.C. 10:74-1.4)। बिहेवियरल हेल्थ ऑथराइज़ेशन का नंबर मेंबर कार्ड के पीछे होता है। 2026 की एक बात: Phase 1 के transition (बदलाव के दौर) में प्लानों को ऑथराइज़ेशन के अनुरोध अपने-आप मंज़ूर करने होते थे, और वह छूट की अवधि खत्म हो चुकी है। राज्य के मुताबिक आखिरी प्लान, Fidelis Care, की transition नीतियाँ 1 सितंबर 2026 को खत्म होनी तय थीं, Aetna (1 नवंबर 2025), Horizon (1 अप्रैल 2026), UnitedHealthcare (1 मई 2026) और Wellpoint (1 जुलाई 2026) के बाद। अब हर प्लान medical necessity के आधार पर अनुरोध ठुकरा सकता है, इसलिए असली समीक्षा की उम्मीद रखें।

जब प्लान मना करता है, तो समय-सीमाएँ लोगों के अनुमान से छोटी होती हैं।

1. प्लान के पास internal appeal (अंदरूनी अपील)। सिर्फ़ एक स्तर। अपील दायर करने के लिए आपके पास इनकार के नोटिस पर लिखी तारीख से 60 कैलेंडर दिन हैं (42 CFR 438.402); प्लान को 30 कैलेंडर दिन के भीतर फ़ैसला करना होता है, या "expedited" (तेज़) अपील हो तो 72 घंटे में (42 CFR 438.408)। अपील के दौरान सेवा जारी रखवाने के लिए, इनकार के पत्र के 10 कैलेंडर दिन के भीतर या मौजूदा ऑथराइज़ेशन खत्म होने तक, जो भी बाद में हो, अनुरोध करें।
2. IHCAP के ज़रिए external appeal (बाहरी अपील)। अंदरूनी अपील में इनकार के बाद, NJ FamilyCare के सदस्य Department of Banking and Insurance के Independent Health Care Appeals Program में अपील दायर कर सकते हैं। Medicaid सदस्यों को प्लान के फ़ैसले से 60 दिन मिलते हैं, जबकि commercial (निजी) प्लान के सदस्यों को चार महीने; expedited समीक्षाओं का फ़ैसला 48 घंटे के भीतर होता है, और फ़ैसला प्लान के लिए बाध्यकारी होता है।
3. Medicaid "fair hearing"। सिर्फ़ internal appeal का फ़ैसला होने के बाद, सदस्य administrative law judge के सामने "state fair hearing" (राज्य स्तर की सुनवाई) का अनुरोध कर सकता है; New Jersey का मार्गदर्शन प्लान के notice of resolution (अपील के नतीजे का नोटिस) से 120 दिन देता है। यह N.J.A.C. 10:49-10.3 वाली 20 दिन की समय-सीमा नहीं है; वह सीमा पात्रता और एजेंसी की दूसरी कार्रवाइयों पर लागू होती है, और राज्य ने उसे 1 जुलाई 2026 को फिर से लागू किया, ऐसे नोटिसों के साथ जिनमें डाक के समय को ध्यान में रखकर 30 दिन लिखा होता है (Medicaid Communication 26-06)। आपके नोटिस पर छपी समय-सीमा ही मान्य है।

कमर्शियल प्लान वाली स्थिति हमारे खर्च वाले लेख और इंश्योरेंस गाइड में समझाई गई है।

Medicare, dual eligibility (दोहरी पात्रता), और इलाज के दौरान कवरेज

जिसके पास Medicare और NJ FamilyCare दोनों हैं, उसकी स्थिति अलग है: Medicare में IMD वाला कोई नियम नहीं है। Part A अलग (freestanding) साइकियाट्रिक अस्पताल का भुगतान जीवनभर की एक सीमा के तहत करता है: "Part A आपके पूरे जीवन में इनपेशेंट साइकियाट्रिक अस्पताल सेवाओं के सिर्फ़ 190 दिनों तक का भुगतान करता है" (हमारा अनुवाद)। जनरल अस्पताल के दिन इस सीमा में नहीं गिने जाते। Medicare पहले भुगतान करता है, और 65 साल और उससे ज़्यादा उम्र में Medicaid वह हिस्सा उठा सकता है जो Medicare छोड़ देता है; 65 से कम उम्र में IMD में होने पर Medicaid तब भी कुछ नहीं देता (42 CFR 435.1009)। Medicare अस्पतालों का भुगतान करता है, रेज़िडेंशियल प्रोग्रामों का नहीं।

किसी के भर्ती होने पर नामांकन (enrollment) खुद बंद नहीं होता, और रिन्यूअल के कागज़ आते रहते हैं, इसलिए घर पर किसी को डाक खोलते रहना चाहिए। ऐसा कोई New Jersey नियम नहीं दिखता जो इनपेशेंट या रेज़िडेंशियल स्टे की वजह से पात्रता या प्लान नामांकन बदल दे। बदलता सिर्फ़ यह है कि जब तक व्यक्ति IMD में मरीज़ है, फ़ेडरल कानून किस चीज़ का भुगतान करेगा।

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्या NJ FamilyCare किसी रेज़िडेंशियल प्रोग्राम का भुगतान करेगा?

यह इस पर निर्भर है कि प्रोग्राम क्या है। N.J.A.C. 8:111 के तहत लाइसेंस वाला रेज़िडेंशियल सब्सटेंस यूज़ प्रोग्राम New Jersey के SUD वेवर के तहत कवर है, और 2026 के अंत तक उसका बिल राज्य को जाता है। मेंटल हेल्थ रेज़िडेंशियल प्रोग्राम सिर्फ़ तब कवर है जब वह IMD न हो, जिसका मतलब 21 से 64 साल के वयस्क के लिए 16 या उससे कम बेड है, और उसके पास ऐसा लाइसेंस हो जिसका NJ FamilyCare भुगतान करता है। 10 अक्टूबर 2026 तक New Jersey के पास मानसिक बीमारी के लिए IMD नियम की कोई छूट नहीं है।

"16 से ज़्यादा बेड" में क्या गिना जाता है?

लाइसेंस वाले बेड, भरे हुए बेड नहीं, ऐसी फ़ैसिलिटी में जहाँ ज़्यादातर मरीज़ों को मानसिक रोग का डायग्नोसिस हो। 30 बेड की साइकियाट्रिक यूनिट वाला जनरल अस्पताल IMD नहीं है; जाँच पूरी संस्था की होती है, यूनिट की नहीं।

रेज़िडेंशियल केयर का भुगतान हेल्थ प्लान करता है या राज्य?

फ़िलहाल राज्य। आउटपेशेंट, इंटेंसिव आउटपेशेंट, पार्शियल केयर और पार्शियल हॉस्पिटलाइज़ेशन 1 जनवरी 2025 को पाँच प्लानों में चले गए; रेज़िडेंशियल सब्सटेंस यूज़ प्रोग्राम, रेज़िडेंशियल डिटॉक्स, opioid treatment programs और सुपरवाइज़्ड ग्रुप होम फ़ी-फ़ॉर-सर्विस में रहे। राज्य अब सब्सटेंस यूज़ रेज़िडेंशियल सेवाओं और opioid treatment programs को जनवरी 2027 में प्लानों में ले जाने की योजना बना रहा है; सुपरवाइज़्ड ग्रुप होम की अभी कोई तारीख नहीं है।

व्यक्ति के पास इंश्योरेंस नहीं है और वह संकट में है। अब क्या करें?

अगर तुरंत खतरा है तो 911 पर कॉल करें। इमरजेंसी डिपार्टमेंट को पहले इंश्योरेंस के बारे में पूछे बिना स्क्रीनिंग (screening) करनी होती है और हालत स्थिर करनी होती है, और काउंटी का screening center बिना कार्ड के आकलन करता है। डिस्चार्ज से पहले अस्पताल से "presumptive eligibility" के बारे में पूछें, फिर पूरा आवेदन भरें और पिछले तीन महीनों का हर बिना चुकाया बिल बताएँ (1 जनवरी 2027 से किए गए आवेदनों के लिए: income-based adult group के वयस्कों के लिए एक महीना, बाकी लोगों के लिए दो महीने)।

इनकार के खिलाफ़ मुझे कितनी जल्दी अपील करनी होगी?

internal appeal दायर करने के लिए साठ कैलेंडर दिन, और अगर आप चाहते हैं कि इस बीच सेवाएँ जारी रहें तो 10 दिन। प्लान के फ़ैसले के बाद: IHCAP external appeal के लिए 60 दिन, Medicaid fair hearing के लिए 120 दिन। अपने नोटिस पर लिखी तारीखें इस्तेमाल करें।

स्रोत

• 42 U.S.C. 1396d. Medical assistance की परिभाषा; institution for mental diseases में 65 से कम उम्र के मरीज़ों का बहिष्कार ((a) का closing text, clause (B)); (a)(14) IMD में 65 और उससे ज़्यादा उम्र के लोग; (a)(16) 21 से कम उम्र वालों के लिए इनपेशेंट साइकियाट्रिक सेवाएँ; (i) IMD की परिभाषा
• 42 CFR 435.1010. Institution for mental diseases, "in an institution" और inpatient की परिभाषाएँ
• 42 CFR 435.1009. IMD में मरीज़ 65 से कम उम्र के लोगों के लिए कोई federal financial participation नहीं, सिवाय 22 से कम उम्र के उन लोगों के जो इनपेशेंट साइकियाट्रिक सेवाएँ ले रहे हैं
• 42 CFR 441.151. 21 साल से कम उम्र वालों के लिए इनपेशेंट साइकियाट्रिक सेवाएँ, जिनमें psychiatric residential treatment facilities शामिल हैं; 22 साल की उम्र तक जारी
• 42 CFR 438.6(e). IMD में 21 से 64 साल के सदस्यों के लिए मैनेज्ड केयर कैपिटेशन, महीने में 15 दिन से ज़्यादा नहीं वाले छोटे स्टे
• MACPAC. Payment for services in institutions for mental diseases (IMDs). Exclusion, 15 दिन वाले मैनेज्ड केयर विकल्प, और Section 1115 वेवरों की पृष्ठभूमि
• CMS, State Medicaid Director Letter 17-003, November 1, 2017. IMDs में SUD इलाज के लिए Section 1115 demonstration का अवसर; ASAM-आधारित मानक; पूरे राज्य में रहने की औसत अवधि 30 दिन
• CMS, State Medicaid Director Letter 18-011, November 13, 2018. SMI वाले वयस्कों और SED वाले बच्चों के लिए Section 1115 demonstration का अवसर; रहने की औसत अवधि 30 दिन की अपेक्षा
• CMS. Letter to New Jersey and Attachment U, New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration, conforming changes for Public Law 119-21, September 25, 2026. दोबारा जारी expenditure authorities, मंज़ूरी की अवधि 1 अप्रैल 2023 से 30 जून 2028; authority 4, SUD IMD Services; §71109 के बदलाव 1 अक्टूबर 2026 से लागू और §71119 community engagement 1 जनवरी 2027 से लागू
• CMS. New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration, Special Terms and Conditions, approval period April 1, 2023 through June 30, 2028 (as approved 2023, technical corrections November 7, 2023; restated April 23, 2026). Expenditure authority 4, SUD IMD Services; OUD/SUD प्रोग्राम वाला हिस्सा और रहने की औसत अवधि 30 दिन का लक्ष्य
• Medicaid.gov. New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration. मौजूदा स्थिति, समाप्ति 30 जून 2028, और दस्तावेज़ों की सूची, 10 अक्टूबर 2026 को जाँचा गया
• Medicaid.gov. Serious Mental Illness Section 1115 Demonstration Opportunity. मंज़ूर SMI/SED demonstrations वाले राज्य, 10 अक्टूबर 2026 को जाँचा गया
• Congressional Research Service. Medicaid's Institution for Mental Diseases (IMD) Exclusion, IF10222, updated February 25, 2025. Table 1, 14 जनवरी 2025 तक मंज़ूर और लंबित IMD वेवर वाले राज्य
• NJ Department of Human Services. NJ FamilyCare Behavioral Health Integration FAQ, Version 1, May 2025. 1 जनवरी 2025 से प्लानों द्वारा कवर सेवाएँ; अब भी फ़ी-फ़ॉर-सर्विस वाली सेवाएँ; पाँच प्लान और उनके नंबर
• NJ DMHAS. NJ FamilyCare Behavioral Health Integration Updates, Quarterly Provider Meeting, March 12, 2026. Phase 2 (रेज़िडेंशियल और OTP) 2027 तक टला
• NJ DMHAS. Behavioral Health Integration Advisory Hub Meeting, March 27, 2026. Phase 2 का समय; प्लानों की transition-period नीतियों का अंत और medical-necessity समीक्षा
• NJ DMAHS. End of Phase 1 Transition Period Information Session for Providers, NJ FamilyCare Behavioral Health Integration, August 2026. Phase 2 (SUD रेज़िडेंशियल और OTPs) जनवरी 2027 में लागू; वयस्कों के लिए mental health rehabilitation / MH supervised residential को Phase 3 में ले जाया गया; हर प्लान ने अपनी Phase 1 transition नीतियाँ किस तारीख को खत्म कीं
• NJ DMHAS. Mental Health Fee for Service Program Provider Manual, Version 5.3.0, July 2026. N.J.A.C. 10:77A के तहत supervised housing सेवाएँ Medicaid को बिल की जा सकती हैं; room and board Medicaid में कवर नहीं; Medicaid के बिना वाले लोगों के लिए राज्य का फ़ंड
• N.J.A.C. 10:37A-1.1. मानसिक बीमारी वाले वयस्कों के लिए लाइसेंस वाली community residences; health care facilities के वर्गीकरण से बाहर
• N.J.A.C. 10:75-1.1. 21 साल से कम उम्र के लोगों के लिए psychiatric residential treatment facility सेवाएँ
• NJ DMAHS. NJ FamilyCare: Adults. 138% FPL; 2026 के दिशानिर्देशों में एक व्यक्ति के लिए $1,836 और चार लोगों के परिवार के लिए $3,795
• NJ DMAHS. Non-citizen Eligibility. वे समूह जो 30 सितंबर 2026 के बाद शायद पात्र न रहें, और वे समूह जो प्रभावित नहीं हैं
• NJ DMAHS. NJ FamilyCare/Medicaid. आवेदन की फ़ोन लाइन और समय; presumptive eligibility देने वाले प्रोवाइडर
• NJ FamilyCare. Apply for NJ FamilyCare. ऑनलाइन, फ़ोन और कागज़ी आवेदन
• NJ FamilyCare. Choosing a Health Plan. पाँच मैनेज्ड केयर प्लान
• N.J.A.C. 10:49-2.9. आवेदन के महीने से पहले के तीन महीनों के बिना चुकाए बिलों के लिए retroactive पात्रता
• 42 U.S.C. 1395dd. इमरजेंसी मेडिकल स्क्रीनिंग और स्थिरीकरण; भुगतान या इंश्योरेंस के बारे में पूछने के लिए देरी की अनुमति नहीं
• N.J.S.A. 30:4-27.5. Screening service द्वारा आकलन
• NJ DMHAS. Designated Screening Services in New Jersey. Middlesex County के screening centers और 24 घंटे वाले नंबर
• N.J.A.C. 10:74-1.4. NJ Medicaid मैनेज्ड केयर में medically necessary सेवाओं की परिभाषा
• 42 CFR 438.402 और 42 CFR 438.408. प्लान अपील का एक स्तर; दायर करने के लिए 60 दिन; फ़ैसले के लिए 30 दिन और 72 घंटे की सीमा; प्लान अपील पूरी होने के बाद state fair hearing का अनुरोध करने के लिए 90 से 120 दिन
• NJ FamilyCare. The NJ FamilyCare Health Plan Appeal Process Is Changing (effective July 1, 2017). 60 दिन की internal appeal, Stage 2 का अंत, 60 दिन की external appeal, 120 दिन की fair hearing, सेवाएँ जारी रखने के लिए 10 दिन
• N.J.A.C. 10:49-10.3. Fair hearing का अवसर; एजेंसी की कार्रवाई के नोटिस से 20 दिन
• NJ DMAHS. Medicaid Communication No. 26-06, June 23, 2026. 1 जुलाई 2026 से fair hearing दायर करने की 20 दिन की अवधि की बहाली; नोटिसों में 30 दिन लिखा जाएगा
• NJ Department of Banking and Insurance. Appeal and Complaint Guide for New Jersey Consumers. Medicaid सदस्यों के पास external appeal दायर करने के लिए 60 दिन हैं; और Independent Health Care Appeals Program, expedited फ़ैसले 48 घंटे में, carrier के लिए बाध्यकारी
• Medicare.gov. Inpatient mental health care. Psychiatric hospital में 190 दिन की जीवनभर की सीमा
• CMS. Letter to New Jersey implementing section 71109 of Public Law 119-21, August 17, 2026. 1 अक्टूबर 2026 से FFP सिर्फ़ citizens and nationals, LPRs, Cuban/Haitian entrants और COFA migrants तक सीमित; Section 1115 demonstrations को भी इसका पालन करना होगा