Cómo ayudar a un ser querido a recibir tratamiento residencial de salud mental

No puedes firmar el ingreso de un adulto a tratamiento residencial. En Nueva Jersey una persona es adulta a los 18 años, y desde ese día la firma en el consentimiento de admisión tiene que ser la suya. Lo que sí puedes hacer depende de en cuál de tres situaciones estás.

Si la persona está dispuesta, tu trabajo es de logística, y casi toda esta página es logística.

Si está indecisa, que es donde empiezan la mayoría de las familias, tu trabajo es hacer que decir que sí le cueste menos: el seguro ya verificado, el programa ya elegido, la maleta medio hecha, para que un "está bien" a regañadientes se convierta en una admisión esa misma semana en vez de quedarse flotando un mes.

Si se niega, una sola pregunta decide el camino. ¿Es un peligro para sí misma o para otros? Si la respuesta es sí, eso es una llamada al servicio de evaluación (screening), y nuestra guía sobre la evaluación y el internamiento involuntario en Nueva Jersey lo explica. Si la respuesta es no, estás en el camino difícil. Nueva Jersey no tiene ningún mecanismo legal que ponga a un adulto que no es peligroso en tratamiento en contra de su voluntad. Ninguno. Lo que queda es el trabajo más lento de hacerle cambiar de opinión, y hay evidencia sobre cómo pueden intentarlo las familias.

Qué significa "ningún mecanismo" cuando la persona se niega

A veces las familias pasan meses buscando el formulario, el médico o el juez que pueda anular una negativa. En este estado, el internamiento depende de que la persona sea peligrosa en un futuro razonablemente previsible, no de qué tan enferma esté. La tutela (guardianship) es un proceso judicial aparte para adultos que un juez declara incapacitados, no para alguien que entiende la decisión y dice que no. Incluso dentro de un hospital psiquiátrico, un paciente voluntario que pide irse debe recibir el alta dentro de 48 horas o al final del siguiente día hábil, lo que sea más largo, a menos que el equipo de tratamiento inicie un proceso de internamiento.

Un programa residencial tiene menos autoridad que ese hospital, no más. Si la persona se va, el personal te llama, y si hay peligro llaman al 911 o al servicio de evaluación. Nadie cierra la puerta con llave. Por eso mismo el tratamiento residencial funciona cuando funciona: la persona lo eligió.

Antes de sacar el tema

La conversación sale mejor cuando termina con un siguiente paso concreto y no con una promesa de "averiguar", lo que significa que tú haces la averiguación primero.

Primero, ten clara la situación clínica. Tanto el personal de admisiones como las aseguradoras te van a pedir alguna versión de ella, porque la cobertura residencial por lo general depende de demostrar que ya se intentó un nivel de atención más bajo o que no es suficiente. Si no estás seguro de que este sea el nivel adecuado, empieza por saber si hace falta el tratamiento residencial (en inglés).

Verifica el seguro antes de que alguien se enamore de un programa: si hay beneficios con ese nombre, "residential mental health" (salud mental residencial), si se requiere autorización previa ("prior authorization"), la cobertura fuera de la red ("out-of-network") y un número de referencia ("reference number") de la llamada. Nuestra página sobre seguro para tratamiento residencial de salud mental (en inglés) lo explica.

Identifica dos o tres programas, no uno. Las camas se llenan, y a una persona que por fin dijo que sí no se le debería decir que espere tres semanas. Nuestra guía sobre qué buscar en un centro (en inglés) tiene las preguntas. Llama tú mismo a la línea de admisiones de cada uno, para saber qué tratan y qué tan rápido pueden admitir.

Qué le puedes decir a un proveedor, y qué te puede decir a ti

Muchas familias creen que la ley de privacidad funciona en las dos direcciones. No es así. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. dice que HIPAA "in no way prevents health care providers from listening" (de ninguna manera impide que los proveedores de salud escuchen) a los familiares que tienen preocupaciones, y el proveedor puede tomar en cuenta lo que dices al dar la atención. Así que llama al terapeuta y manda la cronología de una página. Puede que no te puedan responder, pero sí pueden leer.

La otra dirección es más estrecha. Según la regla federal de privacidad, un proveedor puede compartir lo que sea relevante para tu participación en la atención de la persona si ella está de acuerdo, o si no se opone cuando se le da la oportunidad, o si el proveedor deduce razonablemente que no se opondría. Si la persona no está presente o está incapacitada, el proveedor usa su criterio profesional sobre lo que le conviene. Por encima de la objeción de un adulto competente, HIPAA permite divulgar información solo cuando el proveedor percibe una amenaza grave e inminente que la familia puede reducir. Así que pregunta en la admisión qué autorización para divulgar información (en inglés, "release") tiene que firmar la persona para que tú seas parte del tratamiento y de la planificación del alta. Pregunta mientras todavía dice que sí.

La conversación

El método familiar más estudiado para lograr que un adulto reacio entre a tratamiento es Community Reinforcement and Family Training, o CRAFT (reforzamiento comunitario y entrenamiento familiar). Su evidencia viene del consumo de sustancias, y eso debes saberlo antes de tomarlo prestado.

En el ensayo aleatorizado original, 130 familiares de personas con problemas de alcohol sin tratar fueron asignados a facilitación de Al-Anon, a una intervención confrontativa del Johnson Institute o a CRAFT. En 12 meses, el 64 por ciento de los bebedores cuyos familiares aprendieron CRAFT entraron a tratamiento, frente al 30 por ciento en el grupo de intervención y el 13 por ciento en Al-Anon. Una revisión sistemática de 2010 que combinó cuatro ensayos aleatorizados con 264 familiares encontró que CRAFT logró que aproximadamente dos tercios de las personas resistentes al tratamiento se involucraran, por lo general después de cuatro a seis sesiones con el familiar; una revisión de 2020 de 14 estudios lo encontró aproximadamente dos veces más eficaz que los enfoques con los que se comparó.

Todos esos estudios incluyeron a familias de personas con una adicción —alcohol, drogas o juego— y no pudimos encontrar un ensayo comparable para depresión, trastorno bipolar o psicosis sin consumo de sustancias. Lo que las familias pueden aprovechar es la actitud, que es lo contrario de la confrontación que la mayoría de la gente se imagina.

• Escoge un momento tranquilo, no la mañana después de la peor noche.
• Describe lo que has visto, con fechas, y deja fuera el diagnóstico. "No has salido del apartamento en tres semanas" llega. "Es obvio que estás deprimido" empieza una discusión.
• Haz que el tratamiento sea pequeño y concreto. No "necesitas ayuda", sino "Llamé a un programa. Pueden hacer una evaluación por teléfono el jueves. Yo te llevo".
• Reconoce cada paso hacia la atención, incluida la evaluación por teléfono que acepta y luego pospone.
• Deja de absorber las consecuencias que no son cuestión de seguridad. Paga la renta si la alternativa es el desalojo; no llames al jefe para explicar las faltas al trabajo.

Los clínicos llaman a esta misma postura entrevista motivacional. Pregúntale qué quiere que sea diferente, y resiste la tentación de defender el otro lado: cuando tú argumentas a favor del tratamiento, la persona argumenta en contra.

Qué no hacer. Los ultimátums que no vas a cumplir le enseñan a la persona que tus palabras son negociables. La intervención de televisión, en la que los familiares leen cartas y exigen que la persona se vaya ese mismo día, es el modelo del Johnson Institute de aquel primer ensayo: el 70 por ciento de las familias entrenadas para hacerla decidieron no llevarla a cabo. Hasta donde pudimos encontrar, no se ha estudiado si la confrontación ayuda o perjudica a alguien con una condición psiquiátrica y sin consumo de sustancias.

La admisión, paso a paso

La secuencia por lo general es esta. Empieza con una evaluación por teléfono: un consejero de admisiones habla con la persona, y contigo si la persona lo permite, y repasa casi toda la lista de abajo. El programa está decidiendo si puede tratar a esta persona de forma segura en este nivel. A alguien que está médicamente inestable, en abstinencia aguda o en peligro inmediato puede que lo manden primero a un hospital.

Después, el papeleo avanza en paralelo. El programa pide notas de los proveedores actuales, una lista de medicamentos y cualquier resumen de alta reciente, y cada uno necesita una autorización que firma la persona, así que pídelos temprano. El personal de admisiones o de revisión de utilización (utilization review) verifica los beneficios y, en la mayoría de los planes, solicita la autorización previa; una carta del clínico actual que explique por qué la atención ambulatoria no es suficiente por lo general es lo que sostiene esa solicitud. Muchos programas también piden un examen físico reciente y análisis de laboratorio básicos, y algunos requieren que una sala de emergencias dé el visto bueno médico a la persona después de una sobredosis o de una condición médica sin controlar.

Lo que queda es una cama y un carro. Un programa puede tener una hoy o dentro de diez días, así que pregunta qué debe hacer la persona mientras tanto y si el segundo programa de tu lista es más rápido. La mayoría de las familias llevan a la persona en carro. No dejes que una persona indecisa viaje sola, y no dejes un largo tiempo sin supervisión entre el "sí" y el carro. El primer día es de orientación, revisión de pertenencias, revisión de medicamentos y las primeras evaluaciones, lo que explicamos en nuestro recorrido por el tratamiento residencial para la depresión y en nuestra guía de qué empacar.

Qué tener listo para la llamada de admisión

1. Nombre legal completo, fecha de nacimiento y dirección
2. La tarjeta del seguro, por delante y por detrás, y el número de referencia de tu llamada sobre beneficios
3. Todos los medicamentos actuales, con dosis, quién los receta y farmacia
4. Los diagnósticos que la persona ha recibido de verdad, y los proveedores actuales con sus números de teléfono
5. Fechas de hospitalizaciones, visitas a emergencias o llamadas de crisis en el último año, y qué ha cambiado en el último mes
6. Cualquier preocupación de seguridad: comentarios suicidas, autolesiones, violencia, acceso a armas de fuego o a medicamentos acumulados
7. Consumo de alcohol o drogas, dicho con honestidad, porque cambia dónde se puede admitir a la persona de forma segura
8. Condiciones médicas y resultados recientes de exámenes físicos o de laboratorio
9. La fecha más temprana en que la persona podría llegar, y quién la llevaría

Si dice que no

Una negativa hoy no es un veredicto. En los ensayos de CRAFT, la persona por lo general se involucró después de la cuarta a sexta sesión de la familia, no después de la primera conversación, y los padres lograron tasas de participación más altas que los cónyuges. Lo que vuelve a abrir la puerta por lo general es un cambio en la propia situación de la persona: una noche que la asustó, un trabajo perdido, un amigo que fue a tratamiento. Cuando eso llega, el programa al que ya llamaste y el número de referencia que ya tienes lo convierten en una admisión.

Mantener la puerta abierta significa decir una vez que la oferta sigue en pie, y luego volver a ser su familia.

La seguridad en casa es un trabajo aparte de la persuasión, y no espera a que diga que sí. La guía del National Institute of Mental Health (Instituto Nacional de Salud Mental) es preguntar directamente sobre el suicidio, estar presente, reducir el acceso a objetos o lugares altamente letales, ayudar a la persona a conectarse con el 988 por llamada o mensaje de texto, y darle seguimiento. La American Foundation for Suicide Prevention (Fundación Americana para la Prevención del Suicidio) describe ese paso del medio como poner tiempo y distancia entre una persona en riesgo y los medios, para que una crisis breve pueda pasar: cajas con llave y cantidades limitadas para los medicamentos, y para las armas de fuego el Departamento de Asuntos de Veteranos menciona candados de cable, cajas con llave, cajas fuertes para armas y guardarlas fuera de la casa. Escribe un plan de crisis de una página con la persona si acepta. Si no acepta, escríbelo tú. Nuestra página de recursos de crisis (en inglés) tiene la lista completa.

Si la negativa ahora viene con amenazas, un intento, dejar de comer o de beber, o la incapacidad de mantenerse a salvo, deja de intentar convencerla. Llama al 911 si hay peligro inmediato, o si no al servicio de evaluación del condado, y lee nuestra guía sobre lo que pasa después de esa llamada.

Lo específico de Nueva Jersey

La mayoría de edad en Nueva Jersey es a los 18 años. Según N.J.S.A. 9:17B-3, toda persona de 18 años o más tiene la misma capacidad legal que una persona de 21 años o más, con excepciones limitadas que no afectan el consentimiento para tratamiento.

La regla de alta de 48 horas mencionada arriba es N.J.S.A. 30:4-27.20, y cubre a los pacientes voluntarios en un centro de atención de corto plazo, un centro psiquiátrico o un hospital psiquiátrico especial. Los programas residenciales no son ninguno de esos. Nuestra comparación entre el tratamiento residencial y los hospitales psiquiátricos explica el resto de la diferencia.

Con los menores es diferente. Según la Court Rule 4:74-7A (regla judicial), un padre, madre o tutor puede admitir a un hijo menor de 18 años en un centro psiquiátrico, un hospital psiquiátrico especial o un servicio de intervención en crisis para niños para evaluación o diagnóstico sin ningún procedimiento judicial, si un médico del personal lo aprueba de forma independiente y la admisión no pasa de siete días. Después de eso, aplica el proceso judicial para menores. Para un niño que necesita tratamiento residencial y no un hospital, empieza con PerformCare, la línea de acceso del Children's System of Care (Sistema de Atención para Niños) del estado, 1-877-652-7624, las 24 horas del día.

En el condado de Middlesex, el servicio de evaluación designado es Rutgers University Behavioral Health Care Acute Psychiatric Services, 732-235-5700, con un servicio de emergencia afiliado en Raritan Bay Medical Center, 732-324-5289. Para ayuda que no es de emergencia para encontrar servicios, los Behavioral Health Navigators contestan el 732-745-3810 en horario de oficina y NJMentalHealthCares contesta el 866-202-4357 todos los días, de 8 a.m. a 8 p.m. Ninguna de las dos es una línea de crisis.

Después de la admisión

Tu papel cambia en la puerta; no se termina. Los primeros días por lo general son tranquilos del lado de la familia mientras el programa estabiliza a la persona, y el contacto puede empezar con llamadas en vez de visitas, como explica nuestra guía sobre las visitas familiares durante el tratamiento. Confirma que la autorización de verdad se firmó. Pregunta cuándo empiezan las sesiones familiares, y pregunta temprano cómo maneja el programa la planificación del alta, porque el plan para el día en que la persona vuelve a casa es la parte de la que más a menudo se deja fuera a las familias. Usa esas semanas para que la casa sea más segura que la que dejó.

Preguntas frecuentes

¿Puedo obligar a mi hijo adulto a entrar a tratamiento residencial en Nueva Jersey?

No. Los adultos dan su propio consentimiento para su tratamiento. Si son un peligro para sí mismos o para otros a causa de una enfermedad mental, el servicio de evaluación del condado puede evaluarlos y un tribunal puede ordenar el internamiento. Para un adulto que no es peligroso no existe ningún proceso.

¿Puede un programa residencial impedir que alguien se vaya?

No. Un programa residencial no tiene autoridad para retener a nadie. Incluso un paciente voluntario en un hospital psiquiátrico de Nueva Jersey debe recibir el alta dentro de 48 horas de pedirlo, o al final del siguiente día hábil, a menos que se inicie un proceso de internamiento.

El programa no me dice nada. ¿Eso es legal?

Por lo general, sí. Sin el acuerdo de la persona, o su presencia sin objetar, un proveedor puede compartir solo lo que exija una amenaza grave e inminente. Tú sí puedes darle información al programa.

Mi hijo tiene 17 años. ¿Puedo admitirlo yo?

Para una evaluación en un hospital o en un servicio de crisis, sí, hasta por siete días con la aprobación de un médico del personal, según la Court Rule 4:74-7A. Las estancias más largas pasan por el proceso judicial para menores. Para una colocación residencial, empieza con PerformCare al 1-877-652-7624.

Aceptó y luego se echó para atrás en el carro. ¿Y ahora qué?

No discutas en el carro. Llama a la línea de admisiones desde donde estés; los consejeros manejan esto con frecuencia y puede que hablen directamente con la persona. Si no funciona hoy, el trabajo del seguro y de los expedientes sigue sirviendo. Si la persona está en peligro, eso es una llamada al 911 o al servicio de evaluación.

Este artículo es información general, no consejo médico ni legal.

Fuentes

• N.J.S.A. 9:17B-3. Mayoría de edad a los 18
• N.J.S.A. 30:4-27.20. Alta de pacientes voluntarios dentro de 48 horas o al final del siguiente día hábil
• N.J.S.A. 30:4-27.2. Definiciones, incluidas "in need of involuntary commitment to treatment" (necesidad de internamiento involuntario para tratamiento) y "dangerous to self" (peligroso para sí mismo)
• N.J.S.A. 3B:12-24.1. La tutela requiere que un tribunal declare la incapacidad
• N.J. Court Rule 4:74-7A(d)(1), Civil Commitment – Minors (copia no oficial del texto de la regla). Admisión por los padres para evaluación hasta por siete días con aprobación de un médico del personal
• New Jersey Courts. Involuntary Civil Commitments Resource Binder. Revised June 2024. Internamiento de menores
• U.S. Department of Health and Human Services. HIPAA FAQ 2095. Los proveedores pueden escuchar a la familia; divulgar información por encima de la objeción de un adulto competente solo ante una amenaza grave e inminente
• 45 CFR 164.510(b). Divulgación a familiares que participan en la atención de la persona
• Miller WR, Meyers RJ, Tonigan JS. “Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: a comparison of three strategies for intervention through family members.” J Consult Clin Psychol. 1999;67(5):688-97. PMID 10535235.
• Roozen HG, de Waart R, van der Kroft P. “Community reinforcement and family training: an effective option to engage treatment-resistant substance-abusing individuals in treatment.” Addiction. 2010;105(10):1729-38. PMID 20626372.
• Archer M, Harwood H, Stevelink S, Rafferty L, Greenberg N. “Community reinforcement and family training and rates of treatment entry: a systematic review.” Addiction. 2020;115(6):1024-1037. PMID 31770469.
• National Institute of Mental Health. 5 Action Steps to Help Someone Having Thoughts of Suicide.
• American Foundation for Suicide Prevention. Policy Priority: Lethal Means Safety.
• U.S. Department of Veterans Affairs. Keep It Secure: lethal means safety.
• NJ Division of Mental Health and Addiction Services. Designated Screening Services in New Jersey. Listados del condado de Middlesex
• PerformCare New Jersey. Línea de acceso del Children's System of Care
• 988 Suicide & Crisis Lifeline