¿Cubre Medicaid el tratamiento residencial de salud mental? NJ FamilyCare explicado

A veces, y lo que decide no es el diagnóstico sino la licencia del centro y su número de camas. NJ FamilyCare, el programa de Medicaid de Nueva Jersey, cubre la atención psiquiátrica en un hospital, la terapia ambulatoria y, desde el 1 de enero de 2025, la hospitalización parcial y la atención parcial (partial hospitalization y partial care) a través del plan de salud del miembro. Paga el tratamiento residencial por consumo de sustancias gracias a una exención federal (waiver). Lo que no puede hacer, para un adulto de 21 a 64 años, es pagar una estadía en un centro de más de 16 camas que trate principalmente enfermedades mentales. Esa es una norma federal de 1965 llamada IMD exclusion (exclusión de IMD), y al 10 de octubre de 2026, Nueva Jersey no tiene ninguna exención de esa norma para enfermedades mentales.

Esta página es información general, no consejo médico ni legal. Las exenciones y las reglas de elegibilidad cambian, así que fíjate en la fecha de cada afirmación; esta página se revisó por última vez el 10 de octubre de 2026.

¿Qué es la exclusión de IMD y por qué el número de camas decide la cobertura?

La exclusión de IMD es la norma federal según la cual Medicaid no paga por un adulto de 21 a 64 años que es paciente en un centro de más de 16 camas dedicado principalmente a tratar enfermedades mentales. La ley de Medicaid enumera lo que el dinero federal puede pagar y luego retira una cosa. No cubre a "ninguna persona que no haya cumplido 65 años y que sea paciente en una institución para enfermedades mentales" (traducción nuestra) (42 U.S.C. 1396d(a), texto final, cláusula (B)). Una institución para enfermedades mentales, o IMD (institution for mental diseases), es "un hospital, centro de enfermería u otra institución de más de 16 camas que se dedica principalmente a proporcionar diagnóstico, tratamiento o cuidado a personas con enfermedades mentales" (traducción nuestra) (1396d(i), repetido en 42 CFR 435.1010). Los documentos de la exención de Nueva Jersey para el período de demostración de 2017 a 2022 describían la prueba como más de 16 camas donde la mayoría de los pacientes, más del 50%, tiene un diagnóstico de enfermedad mental. Las enfermedades mentales incluyen los trastornos por consumo de sustancias. El reglamento dice que la cuestión "se determina por su carácter general como el de un centro establecido y mantenido principalmente para" (traducción nuestra) tratar enfermedades mentales, así que la prueba se aplica a toda la institución: una unidad psiquiátrica dentro de un hospital general no es una IMD. Un hospital psiquiátrico independiente con más de 16 camas sí lo es, y también un programa residencial de salud mental de 40 camas. Uno de 12 camas no lo es.

Hay dos grupos que quedan fuera de la exclusión. Las personas menores de 21 años pueden recibir servicios psiquiátricos de hospitalización, incluso en un centro de tratamiento residencial psiquiátrico acreditado (psychiatric residential treatment facility, o PRTF), hasta los 22 años si la estadía comenzó antes de los 21 (42 CFR 441.151; la norma de Nueva Jersey sobre PRTF para jóvenes es N.J.A.C. 10:75). Las personas de 65 años o más están cubiertas en una IMD por otra disposición de la ley (1396d(a)(14)). La norma recae sobre los adultos de 21 a 64 años.

Esta es la parte que las familias no esperan. No hay fondos federales para "personas menores de 65 años que son pacientes en una institución para enfermedades mentales" (traducción nuestra) (42 CFR 435.1009), y no solo para la factura residencial. Mientras una persona de 21 a 64 años es paciente en una IMD, Medicaid no paga nada, ni siquiera al cardiólogo externo ni a la farmacia.

Tres alternativas legales, y cuáles tiene Nueva Jersey

Días "in lieu of" (en sustitución) en la atención administrada (managed care). Un plan de salud de Medicaid puede cubrir una estadía en una IMD para un afiliado de 21 a 64 años como sustituto de otros servicios cubiertos, pero solo cuando "el centro es un hospital que brinda atención hospitalaria de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias o un centro subagudo que brinda servicios residenciales de crisis de salud mental o de trastornos por consumo de sustancias" (traducción nuestra), y solo cuando la estadía "es una estadía corta de no más de 15 días durante el período del pago mensual de capitación" (traducción nuestra) (42 CFR 438.6(e)). Un programa residencial de salud mental no es ninguna de las dos cosas. Si un plan usa esta opción para un programa determinado es una pregunta para el plan. Quince días al mes no son una estadía residencial.

La exención para consumo de sustancias. En noviembre de 2017, los CMS (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) invitaron a los estados a solicitar demostraciones de la Sección 1115 que pagaran el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés) en IMD (carta a los directores estatales de Medicaid 17-003), con estándares para proveedores de tipo ASAM y una meta de estadía promedio estatal de 30 días. Nueva Jersey tiene esta exención. Los términos vigentes de la NJ FamilyCare Comprehensive Demonstration, tal como los reformularon los CMS en abril de 2026 y los ajustaron el 25 de septiembre de 2026, aprobados del 1 de abril de 2023 al 30 de junio de 2028, incluyen una autorización de gastos para "SUD IMD Services" (servicios de SUD en IMD) que cubre a personas "que principalmente reciben tratamiento y/o servicios de manejo de la abstinencia por un trastorno por consumo de sustancias (SUD) y que son residentes a corto plazo en centros que cumplen la definición de institución para enfermedades mentales" (traducción nuestra). Fíjate en las palabras "primarily receiving" (principalmente reciben) tratamiento de SUD. Un programa residencial con licencia bajo N.J.A.C. 8:111 como centro de tratamiento por consumo de sustancias puede recibir pago bajo esta autorización aunque trate una depresión concurrente. Un programa residencial de salud mental no puede.

La exención para enfermedades mentales graves. En noviembre de 2018, los CMS abrieron una oportunidad paralela para adultos con enfermedades mentales graves (SMI) y niños con trastornos emocionales graves (SED) (carta a los directores estatales de Medicaid 18-011). Nueva Jersey no la tiene. El Congressional Research Service (Servicio de Investigación del Congreso), usando el registro de KFF al 14 de enero de 2025, incluyó a Nueva Jersey entre los estados con una solicitud pendiente para eximir el tratamiento de salud mental de la exclusión de IMD. Al 10 de octubre de 2026, Nueva Jersey no está entre los estados que los CMS listan con una demostración SMI/SED aprobada, y los términos publicados de la demostración de Nueva Jersey no contienen ninguna autorización de IMD para salud mental: sus autorizaciones de gastos cubren servicios de SUD en IMD y nada más. Si eso cambia, esta página queda desactualizada; revisa la ficha de la demostración en medicaid.gov.

Para un adulto con NJ FamilyCare, entonces, el número de camas decide más que el diagnóstico. Pregúntalo primero, antes de la visita al centro y antes de la conversación sobre el seguro.

¿Qué niveles de atención de salud mental cubre NJ FamilyCare?

Nueva Jersey está pasando la salud conductual del sistema estatal de pago por servicio (fee-for-service) a los cinco planes de salud por fases. La Fase 1 empezó el 1 de enero de 2025: la terapia ambulatoria, la hospitalización parcial y la atención parcial, y los servicios ambulatorios, ambulatorios intensivos y de manejo ambulatorio de la abstinencia por consumo de sustancias pasaron a ser responsabilidad del plan. Las preguntas frecuentes para miembros que el estado publicó en mayo de 2025 enumeran lo que siguió en pago por servicio: los hogares grupales y apartamentos supervisados, y el tratamiento residencial a corto plazo y a largo plazo por consumo de sustancias, la desintoxicación residencial y los programas de tratamiento de opioides. En agosto de 2026, el estado fijó enero de 2027 para la Fase 2, que pasa a los planes la atención residencial por consumo de sustancias, la desintoxicación residencial y los programas de tratamiento de opioides. Los hogares grupales y apartamentos supervisados se movieron a una fase posterior sin fecha fijada. Durante el resto de 2026, los servicios residenciales se facturan al estado, no a tu plan.

Dos filas necesitan una explicación. Nueva Jersey no tiene una categoría de licencia para el tratamiento residencial de salud mental para adultos como programa de duración limitada; nuestra página sobre qué es el tratamiento residencial de salud mental (en inglés) explica lo que sí existe. Medicaid se guía por la licencia que tiene el edificio. Los hogares grupales y apartamentos supervisados bajo 10:37A no son, en las propias palabras de la norma, centros de atención médica. Según el manual del programa de pago por servicio de salud mental de DMHAS (versión 5.3.0, julio de 2026), los servicios de rehabilitación que se dan allí se pueden facturar a Medicaid bajo N.J.A.C. 10:77A, el alojamiento y la comida son una partida financiada por el estado que Medicaid no paga, y la colocación se hace a través del sistema estatal y no de un plan.

Cómo inscribirse en NJ FamilyCare en 2026

Los adultos de 19 a 64 años califican con un ingreso familiar igual o inferior al 138% del nivel federal de pobreza, que el estado fija en $1,836 al mes para una persona sola y $3,795 para una familia de cuatro según las pautas de 2026. El ingreso se mide en el presente, así que alguien cuyos ingresos se detuvieron con la enfermedad puede calificar este mismo mes. El estatus migratorio también importa. En general, los adultos con tarjeta verde (green card) deben haber tenido ese estatus durante al menos cinco años. Y a partir del 1 de octubre de 2026, los fondos federales de contrapartida de Medicaid se limitan, por lo general, a ciudadanos y nacionales de EE. UU., residentes permanentes legales, entrantes cubanos y haitianos (Cuban and Haitian entrants) y migrantes del Pacto de Libre Asociación (Compact of Free Association), según lo que los CMS le comunicaron a Nueva Jersey el 17 de agosto de 2026. NJ FamilyCare dice que algunas personas que no son ciudadanas, entre ellas refugiados, asilados y personas con permiso de permanencia temporal por razones humanitarias (humanitarian parole) que no se han hecho residentes permanentes, ya no califican después del 30 de septiembre de 2026; las personas embarazadas con presencia legal, las personas menores de 21 años con presencia legal y los niños menores de 19 años, sin importar su situación migratoria, no se ven afectados. Si la persona no es ciudadana de EE. UU., revisa la página de elegibilidad para no ciudadanos de NJ FamilyCare (en inglés) o llama al 1-800-701-0710 antes de depender de cualquier cosa de esta página. Solicita en línea en njfamilycare.dhs.state.nj.us o por teléfono al 1-800-701-0710 (TTY 711). Después eliges uno de cinco planes: Aetna Better Health of New Jersey, Fidelis Care, Horizon NJ Health, UnitedHealthcare Community Plan o Wellpoint.

Dos reglas ayudan cuando la necesidad es inmediata. Los hospitales, las clínicas y los proveedores de tratamiento de salud conductual y de consumo de sustancias pueden inscribirte en la elegibilidad presunta (presumptive eligibility), que el estado describe como cobertura "solo por un tiempo corto" (traducción nuestra) mientras se procesa la solicitud completa. Y una solicitud completa puede cubrir hacia atrás: a los solicitantes se les debe preguntar por facturas médicas sin pagar de "el período de tres meses inmediatamente anterior al mes de la solicitud" (traducción nuestra), y la cobertura puede hacerse retroactiva si eras elegible en ese momento y declaras las facturas al solicitar o dentro de los seis meses siguientes (N.J.A.C. 10:49-2.9). Guarda cada factura de un ingreso por crisis. Ese período se acorta para las solicitudes hechas a partir del 1 de enero de 2027: la ley federal entonces cubre hacia atrás un mes para los adultos del grupo de adultos basado en ingresos y dos meses para los demás (P.L. 119-21, sección 71112). A partir de esa misma fecha, muchos adultos de 19 a 64 años con NJ FamilyCare tendrán que trabajar, hacer voluntariado o estudiar, con exclusiones, y renovar cada seis meses; las personas en tratamiento por consumo de sustancias, las personas que el estado considere médicamente frágiles (medically frail, lo que puede incluir un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno de salud mental incapacitante) y las personas que recibieron atención psiquiátrica hospitalaria desde su última renovación están entre quienes no tienen que cumplir el requisito de trabajo; NJ FamilyCare explica a quién afecta en su página sobre los requisitos de trabajo (en inglés).

Si la persona no tiene seguro y está en crisis esta noche, la cobertura no es la puerta de entrada. Una sala de emergencias debe darle a cualquier persona que llegue un examen médico de detección y tratamiento para estabilizarla, y no puede retrasar ninguno de los dos "para preguntar por el método de pago o la situación de seguro de la persona" (traducción nuestra) (42 U.S.C. 1395dd(a), (b), (h)). Los servicios de evaluación designados de Nueva Jersey (screening services), la puerta de entrada a la hospitalización psiquiátrica bajo N.J.S.A. 30:4-27.5, evalúan a quien les llevan; nada en esa ley condiciona la evaluación a tener cobertura. En Middlesex County son Rutgers UBHC, al 732-235-5700, las 24 horas, y Raritan Bay Medical Center, al 732-324-5289; nuestra guía sobre la evaluación y el internamiento explica qué pasa después de la llamada.

¿Cómo funcionan la autorización previa y las apelaciones con un plan de salud de NJ FamilyCare?

Para cualquier nivel de atención cubierto por el plan, el plan decide si el servicio es médicamente necesario. El reglamento de atención administrada de Nueva Jersey define los servicios médicamente necesarios como "servicios o suministros necesarios para prevenir, diagnosticar, corregir, prevenir el empeoramiento de, aliviar, mejorar o curar una enfermedad o afección física o mental" (traducción nuestra), de acuerdo con el diagnóstico y con los estándares de la buena práctica médica (N.J.A.C. 10:74-1.4). El número para autorizaciones de salud conductual está en el reverso de la tarjeta de miembro. Un detalle de 2026: durante la transición de la Fase 1, los planes tenían que aprobar automáticamente las solicitudes de autorización, y ese período de gracia terminó. El estado informa que el último plan, Fidelis Care, tenía previsto terminar sus políticas de transición el 1 de septiembre de 2026, después de Aetna (1 de noviembre de 2025), Horizon (1 de abril de 2026), UnitedHealthcare (1 de mayo de 2026) y Wellpoint (1 de julio de 2026). Ahora cualquier plan puede negar una solicitud por necesidad médica, así que espera una revisión de verdad.

Cuando el plan dice que no, los plazos son más cortos de lo que la gente supone.

1. Apelación interna ante el plan. Un solo nivel. Tienes 60 días calendario desde la fecha del aviso de negación para presentarla (42 CFR 438.402); el plan debe decidir en 30 días calendario, o en 72 horas si es acelerada (expedited) (42 CFR 438.408). Para que un servicio continúe durante la apelación, pídelo dentro de los 10 días calendario siguientes a la carta de negación o antes de que termine la autorización vigente, lo que ocurra más tarde.
2. Apelación externa a través de IHCAP. Después de la negación interna, los miembros de NJ FamilyCare pueden presentarla ante el Independent Health Care Appeals Program (Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica) del Department of Banking and Insurance (Departamento de Banca y Seguros). Los miembros de Medicaid tienen 60 días desde la decisión del plan, frente a cuatro meses para los miembros de planes comerciales; las revisiones aceleradas se deciden en 48 horas, y la decisión es obligatoria para el plan.
3. Audiencia imparcial de Medicaid (fair hearing). Solo después de que se decida la apelación interna, un miembro puede pedir una audiencia imparcial estatal ante un juez de derecho administrativo; la guía de Nueva Jersey permite 120 días desde el aviso de resolución del plan. Ese no es el plazo de 20 días de N.J.A.C. 10:49-10.3, que rige la elegibilidad y otras acciones de la agencia y que el estado restableció el 1 de julio de 2026 con avisos que dicen 30 días para dar tiempo al correo (Medicaid Communication 26-06). El plazo que vale es el que aparece impreso en tu aviso.

Nuestro artículo sobre costos y nuestra guía de seguros cubren la versión para planes comerciales.

Medicare, doble elegibilidad y cobertura durante una estadía

Alguien que tiene Medicare y NJ FamilyCare a la vez está en una situación distinta: Medicare no tiene norma de IMD. La Parte A paga un hospital psiquiátrico independiente con un límite de por vida: "la Parte A solo paga hasta 190 días de los servicios de hospitalización psiquiátrica durante toda su vida", según la versión en español de Medicare.gov. Los días en un hospital general no cuentan para ese límite. Medicare paga primero, y a partir de los 65 años Medicaid puede cubrir lo que Medicare deja; para menores de 65 años en una IMD, Medicaid sigue sin pagar nada (42 CFR 435.1009). Medicare les paga a los hospitales, no a los programas residenciales.

La inscripción en sí no se detiene cuando alguien ingresa, y los papeles de renovación siguen llegando, así que alguien en casa debería ir abriendo el correo. Al parecer no existe ninguna norma de Nueva Jersey que cambie la elegibilidad o la inscripción en el plan por una estadía hospitalaria o residencial. Lo único que cambia es lo que la ley federal pagará mientras la persona es paciente en una IMD.

Preguntas frecuentes

¿NJ FamilyCare pagará un programa residencial?

Depende de qué tipo de programa sea. Un programa residencial por consumo de sustancias con licencia bajo N.J.A.C. 8:111 está cubierto bajo la exención de SUD de Nueva Jersey y se factura al estado durante 2026. Un programa residencial de salud mental solo está cubierto si no es una IMD, lo que para un adulto de 21 a 64 años significa 16 camas o menos, y si tiene una licencia que NJ FamilyCare paga. Al 10 de octubre de 2026, Nueva Jersey no tiene ninguna exención de la norma de IMD para enfermedades mentales.

¿Qué cuenta como "más de 16 camas"?

Las camas con licencia, no las ocupadas, en un centro donde la mayoría de los pacientes tiene un diagnóstico de enfermedad mental. Un hospital general con una unidad psiquiátrica de 30 camas no lo es; se evalúa toda la institución, no la unidad.

¿Paga la atención residencial el plan de salud o el estado?

El estado, por ahora. La atención ambulatoria, la ambulatoria intensiva, la atención parcial y la hospitalización parcial pasaron a los cinco planes el 1 de enero de 2025; los programas residenciales por consumo de sustancias, la desintoxicación residencial, los programas de tratamiento de opioides y los hogares grupales supervisados siguieron en pago por servicio. El estado ahora planea pasar los servicios residenciales por consumo de sustancias y los programas de tratamiento de opioides a los planes en enero de 2027; los hogares grupales supervisados todavía no tienen fecha.

La persona no tiene seguro y está en crisis. ¿Y ahora qué?

Llama al 911 si hay peligro inmediato. Una sala de emergencias debe evaluar y estabilizar sin preguntar primero por el seguro, y el centro de evaluación del condado evalúa sin tarjeta. Pregunta en el hospital por la elegibilidad presunta (presumptive eligibility) antes del alta, luego presenta la solicitud completa y declara cada factura sin pagar de los tres meses anteriores (para solicitudes a partir del 1 de enero de 2027: un mes para los adultos del grupo de adultos basado en ingresos, dos meses para los demás).

¿Qué tan rápido tengo que apelar una negación?

Sesenta días calendario para presentar la apelación interna, 10 días si quieres que los servicios continúen mientras tanto. Después de que el plan decida: 60 días para una apelación externa ante IHCAP, 120 días para una audiencia imparcial de Medicaid. Usa las fechas de tu aviso.

Fuentes

• 42 U.S.C. 1396d. Definición de asistencia médica; exclusión de pacientes menores de 65 años en una institución para enfermedades mentales (texto final de (a), cláusula (B)); (a)(14) personas de 65 años o más en una IMD; (a)(16) servicios psiquiátricos de hospitalización para menores de 21 años; (i) definición de IMD
• 42 CFR 435.1010. Definiciones de institución para enfermedades mentales, "in an institution" (en una institución) y paciente hospitalizado
• 42 CFR 435.1009. Sin participación financiera federal para personas menores de 65 años que son pacientes en una IMD, excepto las menores de 22 años que reciben servicios psiquiátricos de hospitalización
• 42 CFR 441.151. Servicios psiquiátricos de hospitalización para personas menores de 21 años, incluidos los centros de tratamiento residencial psiquiátrico; continuación hasta los 22 años
• 42 CFR 438.6(e). Capitación de atención administrada para afiliados de 21 a 64 años en una IMD, estadías cortas de no más de 15 días en el mes
• MACPAC. Payment for services in institutions for mental diseases (IMDs). Contexto sobre la exclusión, la opción de 15 días de la atención administrada y las exenciones de la Sección 1115
• CMS, State Medicaid Director Letter 17-003, November 1, 2017. Oportunidad de demostración de la Sección 1115 para el tratamiento de SUD en IMD; estándares basados en ASAM; estadía promedio estatal de 30 días
• CMS, State Medicaid Director Letter 18-011, November 13, 2018. Oportunidad de demostración de la Sección 1115 para adultos con SMI y niños con SED; expectativa de estadía promedio de 30 días
• CMS. Letter to New Jersey and Attachment U, New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration, conforming changes for Public Law 119-21, September 25, 2026. Autorizaciones de gastos reformuladas, período de aprobación del 1 de abril de 2023 al 30 de junio de 2028; autorización 4, SUD IMD Services; cambios de la §71109 vigentes desde el 1 de octubre de 2026 y participación comunitaria de la §71119 vigente desde el 1 de enero de 2027
• CMS. New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration, Special Terms and Conditions, approval period April 1, 2023 through June 30, 2028 (as approved 2023, technical corrections November 7, 2023; restated April 23, 2026). Autorización de gastos 4, SUD IMD Services; sección del programa de OUD/SUD y meta de estadía promedio de 30 días
• Medicaid.gov. New Jersey FamilyCare Comprehensive Demonstration. Estado actual, vencimiento el 30 de junio de 2028 y lista de documentos, revisado el 10 de octubre de 2026
• Medicaid.gov. Serious Mental Illness Section 1115 Demonstration Opportunity. Estados con demostraciones SMI/SED aprobadas, revisado el 10 de octubre de 2026
• Congressional Research Service. Medicaid's Institution for Mental Diseases (IMD) Exclusion, IF10222, updated February 25, 2025. Tabla 1, estados con exenciones de IMD aprobadas y pendientes al 14 de enero de 2025
• NJ Department of Human Services. NJ FamilyCare Behavioral Health Integration FAQ, Version 1, May 2025. Servicios cubiertos por los planes desde el 1 de enero de 2025; servicios que siguen en pago por servicio; los cinco planes y sus números
• NJ DMHAS. NJ FamilyCare Behavioral Health Integration Updates, Quarterly Provider Meeting, March 12, 2026. Fase 2 (residencial y OTP) aplazada a 2027
• NJ DMHAS. Behavioral Health Integration Advisory Hub Meeting, March 27, 2026. Calendario de la Fase 2; fin de las políticas de período de transición de los planes y revisión de necesidad médica
• NJ DMAHS. End of Phase 1 Transition Period Information Session for Providers, NJ FamilyCare Behavioral Health Integration, August 2026. Inicio de la Fase 2 (SUD residencial y OTP) en enero de 2027; rehabilitación de salud mental para adultos / residencial supervisado de salud mental movidos a la Fase 3; fechas en que cada plan terminó sus políticas de transición de la Fase 1
• NJ DMHAS. Mental Health Fee for Service Program Provider Manual, Version 5.3.0, July 2026. Servicios de vivienda supervisada facturables a Medicaid bajo N.J.A.C. 10:77A; alojamiento y comida no cubiertos por Medicaid; fondos estatales para personas sin Medicaid
• N.J.A.C. 10:37A-1.1. Residencias comunitarias con licencia para adultos con enfermedades mentales; excluidas de la clasificación como centros de atención médica
• N.J.A.C. 10:75-1.1. Servicios de centros de tratamiento residencial psiquiátrico para personas menores de 21 años
• NJ DMAHS. NJ FamilyCare: Adults. 138% del nivel federal de pobreza; $1,836 para una persona sola y $3,795 para una familia de cuatro, pautas de 2026
• NJ DMAHS. Non-citizen Eligibility. Grupos que podrían dejar de calificar después del 30 de septiembre de 2026, y grupos no afectados
• NJ DMAHS. NJ FamilyCare/Medicaid. Línea telefónica y horario para solicitar; proveedores de elegibilidad presunta
• NJ FamilyCare. Apply for NJ FamilyCare. Solicitud en línea, por teléfono y en papel
• NJ FamilyCare. Choosing a Health Plan. Los cinco planes de atención administrada
• N.J.A.C. 10:49-2.9. Elegibilidad retroactiva para facturas sin pagar de los tres meses anteriores al mes de la solicitud
• 42 U.S.C. 1395dd. Examen médico de detección y estabilización de emergencia; no se puede retrasar para preguntar por el pago o el seguro
• N.J.S.A. 30:4-27.5. Evaluación a cargo del servicio de evaluación (screening service)
• NJ DMHAS. Designated Screening Services in New Jersey. Centros de evaluación de Middlesex County y números de 24 horas
• N.J.A.C. 10:74-1.4. Definición de servicios médicamente necesarios en la atención administrada de Medicaid de Nueva Jersey
• 42 CFR 438.402 y 42 CFR 438.408. Un solo nivel de apelación ante el plan; 60 días para presentarla; límites de decisión de 30 días y 72 horas; de 90 a 120 días para pedir una audiencia imparcial estatal después de agotar la apelación ante el plan
• NJ FamilyCare. The NJ FamilyCare Health Plan Appeal Process Is Changing (effective July 1, 2017). Apelación interna de 60 días, eliminación de la Etapa 2, apelación externa de 60 días, audiencia imparcial de 120 días, continuación de beneficios de 10 días
• N.J.A.C. 10:49-10.3. Oportunidad de audiencia imparcial; 20 días desde el aviso de la acción de la agencia
• NJ DMAHS. Medicaid Communication No. 26-06, June 23, 2026. Restablecimiento del plazo de 20 días para pedir una audiencia imparcial a partir del 1 de julio de 2026; los avisos deben indicar 30 días
• NJ Department of Banking and Insurance. Appeal and Complaint Guide for New Jersey Consumers. Los miembros de Medicaid tienen 60 días para presentar una apelación externa; y Independent Health Care Appeals Program, decisiones aceleradas en 48 horas, obligatorias para la aseguradora
• Medicare.gov. Inpatient mental health care. Límite de por vida de 190 días en un hospital psiquiátrico
• CMS. Letter to New Jersey implementing section 71109 of Public Law 119-21, August 17, 2026. Participación financiera federal (FFP) limitada a ciudadanos y nacionales, residentes permanentes legales, entrantes cubanos y haitianos (Cuban/Haitian entrants) y migrantes COFA a partir del 1 de octubre de 2026; las demostraciones de la Sección 1115 deben cumplirla